[서식① 학생용]

충북중소기업 청년일자리 체험지원사업 신청서(학생용)
접수번호				사 진 (3Cm×4Cm)
성 명		주민 번호							-
주 소 (주민등본상)		출신지역	시·군
연락처	전화번호	( ) -	휴대전화	- -
e-mail	@
소속학교 (필수기재)	학교명
전공학부(과)		학년
근무희망지역 (복수선택가능)	□청주시 □충주시 □제천시 □보은군 □옥천군 □영동군 □증평군 □진천군 □괴산군 □음성군 □단양군
희망근로기업 (필수기재)	1.	2.	3.
자기소개	※ 단체·아르바이트 경험, 봉사활동 경험 기재 <500자 내외>
위와 같이 중소기업 청년일자리 체험 참여를 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
【구비서류】 1. 주민등록등본 1부 2. 재학증명서 1부 3. 성적증명서 1부 4. 개인정보 이용에 대한 동의서 1부 5. 차상위 증명서(해당자만)

[서식② 학생용]

개인정보 이용에 대한 동의서

성    명  :

주민번호  :                                  (휴대번호 :                  )

주    소  :

1. 「중소기업 청년일자리 체험지원사업」 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 「중소기업 청년일자리 체험지원사업」에서 수집‧관리하고 있습니다.

◦ 개인정보의 수집‧이용 목적: 「중소기업 청년일자리 체험지원사업」 신청자격의 적격여부 판단 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 고용보험 피보험자격취득‧상실이력, 사업자등록여부

◦ 개인정보의 보유 및 이용기간: 「중소기업 청년일자리 체험지원사업」 전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 「중소기업 청년일자리 체험지원사업」에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 고용노동부는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부 및 운영기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람․수정을 신청할 수 있습니다.

4. 「중소기업 청년일자리 체험지원사업」 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 그러나 신청자는 개인정보의 수집‧이용‧제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

6. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 「중소기업 청년일자리 체험지원사업」 참여‧운영을 위해 개인식별정보 (주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2018년     월     일

동의자 :                (서명 또는 인)

청주상공회의소 회장 귀하